KENYA'da Kamu Sağlığı ve GATS

Marjan Stoffers, WEMOS, Amsterdam, 20th January 2003

Kapitalizmin bugün ulaştığı noktada kamu hizmetlerinin ticarileştirilmesinin ne anlama geldiği ve GATS Anlaşması ile bu sürecin nasıl bir ivme kazanacağı üzerine Çalışma Grubumuza ulaşan aşağıdaki sağlık araştırma makalesinin tam çevirisini bilgilerinize sunuyoruz.

Çalışma Grubu 3 Şubat 2003

Kenya hükümeti, kamu sağlığı ile ilgili aktif rolünden adım adım vazgeçmektedir. Özellikle IMF ve Dünya Bankasından gelen baskılarla dönemin hükümeti 80’li yılların sonlarına doğru ve 90’ların başında ülkenin içine girdiği ekonomik krizle başa çıkabilmek ve iç ve dış borçlarını ödeyebilmek için bütçe harcamalarında önemli oranda kısıntıya gitmişti. İşte Kenya’daki toplum sağlığının çöküş hikayesi ilk böyle başladı. Devlet, sağlık hizmeti verme görevini aşamalı olarak özel sağlık şirketlerine devretmeye başladı. Halka, sağlık hizmetlerinin kalitesinin yükseleceği, toplumun daha geniş kesimlerinin sağlık hizmetlerine daha kolay ulaşabileceği söylenmişti. Aslında Kenya’da göreve gelen hükümetlerin istisnasız hepsi, tüm kamusal alanları yabancı sermayeye açıyor ve tek hedeflerinin yabancı yatırımcıları ülkeye çekmek olduğunu gizlemiyorlardı.

Bugün her ne kadar GATS anlaşmasının ikinci raund düzenlemeleri henüz Kenya’da yürürlüğe girmemiş olsa da Kenya hükümetinin gerek sağlık hizmetleri ve gerekse diğer kamusal hizmet alanlarında yabancı hizmet şirketlerini kısıtlamaya ve kamusal korumaları devam ettirmeye dönük muafiyet talebi hemen hemen yok gibi. Bu anlamda, yabancı özel hastanelerin yoksullara ya da sağlık sigortası olmayan işçilere bedava sağlık hizmeti vermek gibi bir yükümlülükleri bulunmuyor. Sağlık da dahil olmak üzere tüm sigorta dalları yeni GATS’da ele alınıyor ve piyasalaştırılmak isteniyor.

Oysa, Uluslar arası Ekonomik, Sosyal ve Kültürel Haklar Sözleşmesi CESCR’ye göre, bütün insanlar olabilecek en yüksek standartlarda sağlık hizmeti alma hakkına sahiptir ve ayrımcılık yapılmaması hükmü, bu sözleşmedeki en temel ilkelerden biridir. Bu anlamda hükümetlerden beklenen, yüksek kaliteli sağlık hizmetlerini herkesin ulaşabildiği hizmetler haline getirmeleridir.

1989 yılına kadar tüm Kenya halkı, bedava sağlık hizmeti alma hakkına sahipti ve bu hak kullanılabilen bir hak durumundaydı. Fakat 1989’dan itibaren hükümetin kamu harcamalarını azaltma başlığı altında sağlık hizmetlerini kısmaya başlaması ile birlikte “kullanıcı katkısı” adı altında bir uygulamaya gidildi ve sigortasız hastalar, muayene ve tedavi giderlerinin önemli bölümünü ceplerinden ödemeye başladılar. Kamu sağlık hizmetlerinin nitelik ve niceliğinde ciddi bir gerileme başladı. Pek çok Kenya’lı için ticari (özel) hastanelere ulaşmak imkansızlaşırken, sağlık hizmetleri çok daha zor ulaşılan bir alan haline geldi. Yabancı sigorta şirketleri gibi yabancı sağlık şirketlerinin açtıkları hastaneler de şehir merkezlerinde açılıyordu. Halbuki Kenya halkının yalnızca %20’si kent merkezlerinde yaşamaktadır. Kullanıcı katkısı uygulaması başladığından beri kırsal kesimde sağlık hizmetleri durma noktasına gelmiştir. Pek çok kamu kliniği ve sağlık bakım hizmetinin verildiği bina kullanımdan çıkarılmış ve bugün her 33.000 kişiye sadece 1 doktorun düştüğü, kent merkezlerinde de her 1700 kişiye 1 doktorun düştüğü bir dönem başlamıştır. Ayrımcılığın en yaygın yaşandığı yerler özel sağlık birimleridir ve örneğin;

-         Parası ve sigortası olmayan hastalar, yaşamsal riskin söz konusu olduğu hallerde bile, ilave test ve ilaçların parasını ödeyemiyorlarsa, hastaneden çıkarılmaktadırlar. Hastalığın tedavisinin her aşamasında ayrı ayrı, tedaviye başlamadan önce ödeme yapılması gerekmektedir.

-         Hastane faturasını ödeyemeyen hastalar faturayı ödeyinceye kadar ya hasta yataklarına zincirle bağlanmakta ya da borçları karşılığında hastanede çalışmak zorunda bırakılmaktadır.

-         Kaza kurbanları artık eskiden olduğu gibi kazanın olduğu yere en yakın hastaneye kaldırılamamaktadır.

Bir özel hastanedeki hizmetin bedeli, Nairobi’deki devlet hastanesi bedellerinin on katına kadar çıkabilmektedir. Nairobi devlet hastanesinde bile hastalar günde 4 ABD $’ı ödemek zorundadırlar ve Kenya halkının %56’sı , günde harcayacak 1 $’ı bile olmayan, yoksulluk sınırı altında yaşamak zorunda bırakılmış insan yığınları durumundadır. Kenya Hükümeti, kamu borçlarının altından kalkabilmek gerekçesiyle ülkede kamusal sağlık birimlerinin yanı sıra özel şirket hastanelerinin de açılmasına göz yummuştur. Bu, ülkede gözle görülür bir çifte standart uygulamasının başlamasına yardım etmiş, kamu hastaneleri desteğin kısılması yüzünden hastaların tek kişilik yataklarda ikişer kişi olarak yatmaya başladıkları, doktorların topluma değil, yalnızca parası olanlara hizmet etmeyi tercih eder hale geldikleri ayrımcı ve eşitsiz bir sistem başlamıştır. GATS anlaşmasının ikinci turu tamamlandığında Kenya hükümeti muhtemelen tüm sağlık sektörünü piyasa ekonomisine açmayı taahhüt etmiş olacaktır. Oysa, Kenya halkı sağlığın kısmen özelleşmesi durumunda bile doktora, hastaneye ve ilaca hasret kalmış durumdadır. Kamusal sağlık hizmeti tamamen bittiğinde CESCR sözleşmesinin 12. maddesi yani insanlar arasında sağlık hizmeti verme konusunda ayrım yapılamayacağına ilişkin hüküm tamamen anlamını yitirecektir. Kenya gibi pek çok ülke, WTO ve GATS anlaşmasının yanı sıra uluslar arası finans kurumlarının da baskısı altındadır. Bu baskılar, tıpkı WTO-GATS’ın geri planında da olduğu gibi çok uluslu hizmet şirketlerinden gelmektedir. Varlıklı ve sağlıklı az sayıdaki Kenya’lı, sağlık maliyeti risklerini dağıtmak için ticari sigorta poliçeleri satın almakta ya da Sağlık Bakım Örgütlerine katılmaktadırlar. Bu sigorta şirketlerinin hedef müşteri kitlesi yine kent merkezlerinde yerleşik, sağlıklı ve varlıklı nüfustur. British/Kenyan AAR gibi bazı yabancı sağlık sigortası şirketleri , poliçe sahiplerinden yıllık 190 ile 344 $ arasında değişen poliçe bedelleri almaktadır. Fakat, bu sigorta şirketleri AIDS ve benzeri ağır hastalıkları sigorta kapsamına almamaktadırlar. Örneğin bu uygulama kamu hastanelerindeki uygulamalarla taban tabana zıttır, çünkü devlet hastaneleri hastalık ayrımı yapmaksızın bütün hastaları kabul etmek zorundadır, en azından şimdilik.

Özel sigorta şirketlerinin uygulamalarıyla ilgili bilgi toplamak son derece zor, hatta adeta imkansız bir iştir. Kenya hükümetinin elinde bile bu tip bilgiler bulunmamaktadır. Özellikle yabancı özel hastane şirketleriyle, yabancı sigorta şirketleri arasında sıkı bir ilişkiler silsilesi olduğu ve bu iki ayrı sektörün şirketlerinin hasta ve poliçe sahiplerine ait özel kayıtları birbirlerine aktarmak suretiyle karların her iki tarafta da artmasını sağladıklarından ciddi endişe duyulmaktadır.

Halihazırda devam eden GATS müzakerelerinde Kenya Hükümeti Finansal Hizmetleri liberalize etme taahhüdünde bulunmuş fakat bunu yaparken sigorta işlemlerinin de Finansal Hizmetlere dahil olduğunu ve sağlık sigortası da sigorta hizmetlerinin parçası olduğu için piyasalaştırılmak zorunda olduğunu fark etmemiştir (?) GATS anlaşmasındaki madde XVI’ya göre, hükümetler bir hizmet dalını liberalize etmeyi taahhüt ettikten sonra, aynı hizmet sektöründe faaliyet gösteren bazı hizmet sağlayıcılarını engelleyebilecek önlemler almaktan men edilmiştir. Kenya hükümeti şu anda da yabancı sağlık şirketlerinden yoksul ve sağlık güvencesinden mahrum olan Kenya’lıları da hastanelere kabul etmeleri şartını koşabilir, fakat böylesi bir şart koşması, ancak Kenya’lı özel sağlık şirketlerine de aynı şartı uygulaması halinde söz konusu olabilecektir. (GATS madde XVII- ayrımcılık yapılmaması ve ulusal muamele hükümleri). Eğer Kenya hükümeti, bu GATS maddesini ihlal edecek olursa diğer DTÖ ülkeleri uluslar arası tahkime başvurarak Kenya Hükümetini dava etme hakkı kazanacaklardır. Eğer Kenya hükümeti, özel sağlık şirketleri için lisans alma ya da belli kalite standartlarını sağlama gibi düzenlemelere başvuracak olursa GATS madde VI.4-5’e göre, bu düzenlemeler ticareti gereğinden daha fazla engellemeyecek türde olmak zorundadır. Bugün tüm halkların taşıdığı en büyük kaygı, insan haklarının da GATS anlaşmasınca ticareti gereğinden fazla engelleyici bir düzenleme olarak addedilmesidir. Bir diğer GATS hükmüne göre hükümetler liberalize etmeyi taahhüt ettikleri hizmet sektörlerinde tam olarak şeffaf olmak zorundadır. Fakat, şirketler için benzer bir zorlayıcı hüküm GATS maddeleri içinde yer almamaktadır. Bu sayede şirketler, yatırım yaptıkları ülkelerde büyük bir gizlilik içinde faaliyet gösterebilmekte, hükümetler dahil hiçbir mercii bu şirketlerle ilgili bilgilere ulaşamamakta daha da önemlisi bu haktan mahrum bulunmaktadır.

Giderek her gün daha fazla sayıda komşu ülkelerdeki zengin halklar özel hastanelerde tedavi olmak için Kenya’ya gelmektedir. Özel hastanelere yönelik bu talep kamu hastanelerinde çok düşük ücretlerle çalıştırılan sağlık personelinin özel sektöre kayması ve kamu hastanelerindeki hasta yığılmasına karşın doktor ve hemşire sayısının giderek azalması sonucunu doğurmuştur. Yabancı uzman doktorlar da Kenya’daki özel hastanelere getirilebilmekte fakat bu doktorların mesleki birikimlerini Kenya’lı meslektaşlarıyla paylaşmadıkları görülmektedir.

Marjan Stoffers

WEMOS, Amsterdam

20th January 2003